Съобщаване на нежелани лекарствени реакции

Уважаеми медицински специалисти,
Уважаеми пациенти,

Молим Ви да ни уведомявате за всички подозирани нежелани лекарствени реакции, наблюдавани при употребата на лекарствени продукти на "ЕКОФАРМ ГРУП АД" или разпространявани от "ЕКОФАРМ" ЕООД, като попълните настоящия формуляр.
Предоставената от Вас информация ще бъде третирана като поверителна и обработвана при спазване на всички принципи на конфиденциалност. Данните Ви за контакт са ни необходими, за да можем да потвърдим получаването на съобщението, да се свържем с Вас при нужда от допълнителна информация и да Ви информираме за предприетите действия.
Моля, изпращайте съобщение дори и когато не разполагате с цялата необходима информация за попълване на формуляра. Всеки предоставен от Вас детайл е от съществено значение за нас.

За съобщаване на нежелани лекарствени реакции, може да се свържете с нас и по следния начин:
Телефон: +359 2 906 90 78
Email: pv@ecopharm.bg

Моля, попълнете задължителните полета (*).

Данни за пациент


Нежелана лекарствена реакция


Подозиран лекарствен продукт 1


Подозиран лекарствен продукт 2

Други лекарствени продукти (съпътстващо лечение)

Лекарствен продукт 1

Лекарствен продукт 2

Лекарствен продукт 3


Нежеланата лекарствена реакция е довела до:

Изход от нежеланата лекарствена реакция:

Повторна употреба

Връзка между продукта и реакцията


Допълнителна информация


Данни на съобщителя *